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Mielograma


O exame da medula óssea (mielograma) tem sido amplamente utilizado não apenas no diagnósticodas doenças do sistema hematopoiético, como as citopenias (anemia, leucopenia etrombocitopenia), mas também no estadiamento da neoplasias, como o Iinfoma e as leucemias de origens diversas, e na pesquisa de parasitas (Leishmania sp). Além disso, tem sido cada vez mais comuma utilização desta técnica como via para procedimentos terapêuticos (coleta de material e infusão de substâncias).

Com a amostra de medula óssea, é possível realizar diversos exames, como o mielograma, a partir da preparação em lâmina, a citometria de fluxo, a imunohistoquímica e, ainda,  a citogenética convencional. Dessa forma, a avaliação ideal da celularidade medular requer a integração das informações obtidas, tanto do aspirado, quanto da biópsia, à luz dos achados da avaliação do sangue periférico.

Células-tronco obtidas a partir de aspirados de medula óssea, são utilizadas em pacientes portadores de leucemia. Esse uso é cada vez mais explorado como terapia celular de recomposição da celularidade medular e do sangue periférico.


Na medicina veterinária, as pesquisas envolvendo transplante de células-tronco hematopoiéticas vêm crescendo e demonstrando que a terapia autóloga com células-tronco provenientes da medula óssea mostra-se efetiva para a estimulação osteogênica de não união de fraturas.

Indicações de coleta da medula óssea

As indicações para a avaliação da medula dula óssea surgem após a constatação de anormalidades observadas no hemograma. Essas anonnalidades incluem uma série de alterações que indicam o exame.

As indicações primárias para a avaliação da medula óssea de um paciente incluem:

 

Anemia arregenerativa

- É indicado o exame sempre que existir anemia de característica não-regenerativa ou pouco regenerativa.

- Em anemias regenerativas não há indicação para o exame, uma vez que a medula mostra evidências de produção adequada de eritrócitos.

  - Em anemias por perda aguda de sangue podem não existir sinais de regeneração no sangue periférico ( Ý VCM, policromasia ou anisocitose), por isso é  recomendando repetir hemograma após esse período para se decidir sobre a necessidade de punção da medula.

- Em eqüinos, a avaliação da medula óssea é a única forma de determinar se uma anemia nessa espécie é regenerativa ou não, uma vez que eqüinos anêmicos normalmente não apresentam evidência de regeneração no sangue periférico.

 

Leucopenia:

- É um indicativo de alteração hematológica na qual o mielograma está indicado.

- A diminuição de leucócitos pode ser resultado de linfopenia e de neutropenia.

-A linfopenia ocorre geralmente como resultado da ação de fármacos (corticóides), estresse induzido, infecção viral (FeLV,FIV), imunodeficiência (SIC - Síndrome da lmunodeficiência Combinada), perda de linfócitos (quilotórax ou linfangiectasia). Aqui a avaliação do mielograma não é necessário, pois não há indicícos de produção diminuida pela.

- A neutropenia pode resultar da diminuição da produção pela medula ou do aumento da utilização ou destruição destas células no sangue periférico. Uma neutropenia persistente é UTI bom indicativo para a avaliação da medula óssea.

 

Trombocitopenia:

- O mielograma é essencial para se determinar se a trombocitopenia está relacionada a um problema de produção ou de utilização periférica.

- Um número reduzido de plaquetas no sangue periférico pode ser indicativo de diminuição da produção, do aumento na utilização(CID) ou destruição (trombocitopenia imunomediada) ou, ainda, de seqüestro (hiperesplenismo).

 

Elevações inexplicadas no número de células:

- O exame está indicado em a policitemia, leucocitose ou trombocitose persistentes, especialmente quando estes não apresentam evidência clínica de doença que justifique tal achado.

- A elevação persistente de um tipo celular pode ser indicativo de leucemia crônica e, muitas vezes, é confirmada pela presença de alterações displásicas presentes na medula óssea.

- O aumento no número de plaquetas pode ser secundário à perda crônica de sangue, inflamação crônica, esplenectomia, síndrome de "Cushing" ou diabetes mellilus. E entretanto, uma trombocitose inexplicada pode ser resultado de uma neoplasia da linhagem plaquetária (trombocitemia essencial) e o exame da medula óssea é necessário para demonstrar alterações displásticas e neoplásicas associadas com amalignidade dessas células.

 

Células anormais circulantes:

- A presença de células anormais no sangue periférico pode ser indicativa de neoplasia na medula óssea e é um bom indicativo para avaliação deste órgão.

-Células apresentando alterações displásicas são um outro sinal hematológico em que o mielograma está indicado.

-Alterações displásicas incluem eritrócitos nucleados sem evidência de policromasia,metarrubrícitos anonnalmente grandes, neutrófilos hipersegmentados, metamielócitos gigantes, megaplaquetas e megacariócitos "Dwarf'.

- Células não hematopoiéticas também podem ser encontradas na circulação (ex: mastócitos), sugerindo a presença de metástase na medula. Sendo a punção da medula óssea é imprescindível para se avaliar o envolvimento deste órgão.

 

Estadiamento clínico de neoplasias:

- A utilização do mielograma no estadiamento das neoplasias tem sido usada mesmo em pacientes que não apresentam células neoplásicas circulantes, isto porque a ausência de células neoplásicas na circulação não assegura que a medula óssea esteja livre de doença metastática. Sendo assim, o mielograma tem sido usado por razões prognósticas, principalmente em animais com linfoma, onde com muita freqüência, não são detectadas células neoplásicas no sangue periférico.

 

Hipercalcemia inexplicada:

A causa mais comum de hipercalcemia relevante clinicamente em animais e humanos é a hipercalcemia associada ao câncer.

Existem três mecanismos patogênicos principais: a hipercalcemia humoral da neoplasia, a reabsorção óssea local induzida por neoplasia hematológica, que se desenvolve primariamente na medula óssea, e a osteólise local causada por tumores metastáticos. Esta alteração tem sido descrita mais freqüentemente em cães e esporadicamente em gatos, cavalos e outros animais. Em cães, a hipercalcemia é geralmente resultado de síndrome paraneoplásica associada com neoplasia linfóide ou adenocarcinoma da glândula apócrina do saco anal. Nos casos de hipercalcemia sem envolvimento de linfonodos ou das glândulas do saco anal, a avaliação do mielograma é de grande importância. A maioria desses animais tem uma leucemia linfóide em que apenas a medula óssea está acometida, podendo não ser encontradas células tumorais no sangue periférico.

 

Gamopatia monoclonal: a gamopatia monoclonal ou paraproteinemia é identificada por uma  produção excessiva de um único tipo de imunoglobulina pela expansão de um clone de plasmócitos . Estas alterações são tipicamente encontradas em associação com uma variedade de discrasias linfóides e plasmocitárias. Em pequenos animais, gamopatias monoclonais estão mais freqüentemente associadas às doenças linfoproliferativas. Tumores produtores de imunoglobulinas incluem o mieloma múltiplo, a leucemia linfocítica crônica (LLC), a macroglobulinemia primária (Sindrome de Waldenstrom) e o linfoma. O mielograma permite a fenotipagem das subpopulações linfocitárias que estão envolvidas nesta doença.

 

Coleta do Material

 

Aspirados e fragmentos de medula óssea para biopsia podem ser facilmente obtidos de todos os animais domésticos e também de animais de laboratório.

Em geral o material utilizado para uma adequada colheita de medula óssea é conhecido pela maioria dos profissionais e é, na sua maioria, de baixo custo. Recomenda-se que as agulhas utilizadas sejam específicas para este fim, sendo este talvez o maior investimento neste sentido.

São conhecidos vários modelos de agulhas, sendo a Komiyashiki, a lllinois e a Bierrnan as mais utilizadas.  O tamanho das agulhas varia de acordo com a espécie animal em questão, entretanto, na maioria dos casos, agulhas de 16-18 G são adequadas para diversas espécies animais. Outros materiais usados na colheita incluem: EDTA 2 - 3% (preparado em solução salina), seringa plástica (I mL), lâminas para histologia, corante (método de Romanowsky), placa de petri, tubos de micro: hematócrito, lidocaina 2%, tricótomo e lâmina de bisturi. Em geral, uma adequada contenção do animal e a utilização de agulhas apropriadas resulta na obtenção de amostra de boa qualidade mesmo sem a necessidade de tranquilização do animal.

 

 

              

                                                                                    

Preparação para a coleta

 

Na maioria dos casos, a colheita de medula óssea requer apenas uma boa contenção do animal uma vez que este se mostra mais incomodado com a anestesia local do que com a perfuração da pele com a agulha de colheita. Em alguns casos, especialmente quando os animais se mostram agressivos, uma sedação leve pode ser utilizada, porém a anestesia geral é raramente necessária. A seleção do local para a punção varia de acordo com o animal em questão. O local mais utilizado em pequenos animais é a crista dorsal da asa do ílio. Em animais muito pequenos, como gatos e filhotes de cães, ou ainda em animais excessivamente obesos, pode-se usar a fossa trocantérica do fêmur ou o aspecto crânjo-lateral do tubérculo maior do úmero. A colheita no úmero talvez seja aquela que ofereça mais facilidade na obtenção do material, porém, a proximidade com a cabeça do animal deve alertar o profissional para o risco de acidentes. Os grandes animais o local mais utilizado é o esterno, podendo o animal ser mantido em estação (eqüinos e bovinos) ou em decúbito lateral (pequenos ruminantes). A costela é outro local de colheita, entretanto, não tem sido usado com muita freqüência em nossa rotina clínica.

 

 

 

 

 

 

 

Algumas complicações eventualmente poderão ocorrer durante a coleta de medula óssea nos ossos longos, dentre elas, as fraturas. Estas se tornam iminentes quando são realizados movimentos de “alavanca” com a agulha, gerando força de separação dos fragmentos ósseos, conforme experiência dos autores. Estes afirmam que essa situação é evitada toda vez que o cotovelo e o braço do cirurgião permanecem imóveis, deixando a rotação exclusivamente para a mão, o punho e o antebraço.

Contudo, alertam que fraturas podem ocorrer quando são realizadas múltiplas perfurações em uma mesma região do osso. Isso é evitado quando as sessões de biópsia aspirativa são feitas em ossos distintos. Em ossos da pelve, alguns acidentes importantes poderão ocorrer caso não haja o cuidado de delimitar a agulha com o dedo indicador, conforme sugerido anteriormente pelos autores. Essa região se apresenta como uma “caixa”, envolvendo as vísceras pélvicas. Caso haja o deslizamento da agulha através do osso, a extremidade cortante da agulha poderá ser projetada para o interior da pelve perfurando uma víscera, como reto ou próstata, ou um grande vaso, provocando hemorragia local. Essa situação certamente é uma emergência, que poderia colocar em risco a vida do paciente. Nas complicações desse procedimento, incluem-se os danos às estruturas de tecidos moles e a ausência de medula óssea durante a aspiração. Neste último caso, deve-se ter o cuidado de aspirar várias vezes o local puncionado com uma seringa de 10 ou 20mL, para que promova vácuo suficiente, antes de afirmar que a agulha não está no local correto. Permanecendo o insucesso de aspirado de MO, a perfuração poderá ter ultrapassadoa cortical do osso e, assim, a abertura da agulha não estará no canal medular.

Existe ainda o risco de contaminação do canal medular, que pode evoluir para osteomielite. Cabe lembrar que, mesmo tratando-se de um pequeno orifício, este se constitui numa porta de entrada de patógenos, sendo fundamental a realização de minuciosa antissepsia pré e pós-operatória. Casos de osteomielite requerem cuidado minucioso de tratamento, sendo recomendada a realização de cultura e antibiograma do material obtido do foco infectado e, subsequentemente, uso de antibioticoterapia adequada para o paciente.

 

 

 

 

 

 

Preparação da Lâmina

 

A preparação de lâminas requer cuidadosa atenção do profissional, uma vez que mesmo a mais adequada punção terá sido inútil se não forem preparadas lâminas de boa qualidade. As lâminas devem ser preparadas imediatamente após a colheita, se o anticoagulante não tiver sido utilizado, ou dentro de uma hora após a colheita quando o EDTA for usado. Sempre que possível a preparação das lâminas deve ser realizada tão logo se obtenha o material. Nos casos em que o envio da amostra para o laboratório não for possível em tempo hábil, as lâminas devem ser preparadas na clinica ou, quando possível, o animal deve ser encaminhado ao laboratório para a colheita. A técnica de preparação das lâminas émuito simples e pode ser efetuada mesmo por indivíduos com pouca prática.

Após a colheita da medula óssea, o material é transferido para uma placa de Petri para se observar melhor a presença de espículas medulares (pequenos fragmentos semelhantes à gelatina) com movimentos de inversão da placa. Uma vez visualizadas, coloca-se perpendicular a estas espículas um tubo capilar (micro-hematócrito) com o objetivo de capturar algumas destas estruturas. Em seguida, trans-fere-se o conteúdo do tubo capilar para uma lâmina e coloca-se sobre ela outra lâmina no mesmo sentido da primeira. O objetivo deste procedimento é concentrar um maior número de espículas no centro da lâmina, diminuindo-se-lhe, por ação da capilaridade, a quantida de de sangue.

Após o sangue se espalhar entre as duas lâminas, elas são separadas, deslizando-se uma sobre a outra, sem empregar qualquer pressão sobre elas. A lâmina com o material deve ser rapidamente seca ao ar para melhor qualidade do material. As lâminas são então fixadas emmetanol por cinco minutos e coradas por corantes tipo Romanowsky (Giemsa,May-Griimwald Giemsa, Leishman). a nossa rotina, oMGG tem-se mostrado excelente para a avaliação citológica damedula óssea devidopelas suas qualidades tintoriais e pela rapidez na coloração das lâminas. Em algumas situações, outras colorações podem ser necessárias, como é o caso do Azul-da-Prússia, para avaliação do ferro medular, e colorações citoquímicas especiais (Sudan Black, peroxidase, etc.), para os casos de leucemia.

 

 



http://patoclinicaveterinaria.blogspot.com/2015/10/mielograma.html

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